Iniziative
Esistono aree grigie della finanza dello Stato che, pur muovendo miliardi di euro di denaro pubblico ogni anno, restano sorprendentemente ai margini del dibattito politico e giornalistico. Uno di questi è la trasparenza economica degli ospedali pubblici. Nel 2026 il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) viene incrementato sino a raggiungere i 150 miliardi di euro (148,5 miliardi secondo il Documento di Finanza Pubblica di aprile 2026, pari al 6,4% del PIL). Eppure, di fronte ad una cifra di questa portata, quanto costi davvero curare un paziente in un determinato presidio, quali strutture sono gestite bene e quali no in termini di efficienza, chi paga il conto quando i bilanci non tornano, restano domande a cui, oggi, in Italia, quasi nessuna regione è in grado di rispondere in modo verificabile.
Eppure le premesse per un'impostazione diversa erano state poste oltre trent'anni fa.
La riforma dell’aziendalizzazione
Nel 1992, in un contesto di profonde riforme strutturali della finanza pubblica, il Governo Amato pose le fondamenta per la rivoluzione del Servizio Sanitario Nazionale. Con il Decreto Legislativo 502/1992, modificato dal successivo 517/1993, il Governo introdusse il principio di aziendalizzazione. Le vecchie Unità Sanitarie Locali (USL), gestite dai Comuni, vennero trasformate in Aziende Sanitarie Locali (ASL) con l’obiettivo chiaro di superare la gestione esclusivamente amministrativa e adottare criteri tipici dell’impresa, introducendo efficienza logistica ed economica, pur nel rispetto delle finalità pubbliche della tutela della salute.
Coerentemente con tale impostazione, l’impianto normativo della riforma del 1992 intendeva introdurre un nuovo modello di “concorrenza amministrata”, fondato sulla separazione tra le funzioni di acquirente, in capo alle ASL, e quelle di erogatore delle prestazioni sanitarie, in capo agli ospedali pubblici/aziende ospedaliere e privati accreditati.
Elemento fondamentale di questo assetto risiedeva nel radicale cambio del sistema di finanziamento: si passava dal modello basato sulla spesa ripianata “a piè di lista” negli ospedali pubblici e a diaria giornaliera negli ospedali privati accreditati ad un meccanismo di remunerazione a tariffa – per tutte le strutture – basato sulle prestazioni effettivamente erogate.
Lo strumento attuativo di questa svolta fu l’introduzione dei Diagnosis Related Groups (DRG’s), mutuato dall’esperienza statunitense: attraverso la compilazione della “Scheda di Dimissione Ospedaliera “SDO”, ogni ricovero veniva classificato e associato ad un rimborso/tariffa predeterminato.
Nelle intenzioni della riforma del 1992, questo sistema doveva fungere da principale motore dell’efficienza: ponendo le strutture pubbliche e quelle private accreditate nella condizione di competere su un piano di parità per attrarre la libera scelta del cittadino, l’erogatore veniva responsabilizzato a ricercare efficienza, produttività e governo dei costi, pur nella garanzia della tutela della salute. In questo modo, anche gli ospedali pubblici, venivano indirizzati a operare con criteri tipici delle aziende, con l’obiettivo di far quadrare i conti e poter redigere un bilancio secondo corretti principi contabili.
Una riforma rimasta a metà
Questo modello, tuttavia, ha trovato piena applicazione soprattutto nei confronti delle strutture private accreditate.
Per gli ospedali pubblici, invece, il percorso si è progressivamente affievolito: solo i grandi poli si sono staccati diventando Aziende Ospedaliere autonome, mentre la stragrande maggioranza dei presidi ospedalieri è rimasta incorporata sotto la gestione diretta delle ASL.
A sancire definitivamente lo svuotamento della riforma iniziale è intervenuto il Decreto Legislativo 229/1999, comunemente ricordato come “riforma Bindi”. Per i Presidi ospedalieri gestiti direttamente dalle ASL, la tariffa DRG non avrebbe funzionato come reale meccanismo di finanziamento, riducendosi a semplice indicatore di valutazione dell’efficienza gestionale. I ricavi e i costi di questi ospedali, infatti, confluiscono indistintamente nel bilancio unico dell’Azienda Sanitaria Locale, che è alimentato da criteri di finanziamento completamente differenti (quota capitaria + correttivi).
Il risultato è che la gestione dei singoli Ospedali pubblici si dissolve in un annacquamento contabile che cancella ogni trasparenza sulla loro gestione. Gli ospedali gestiti con efficienza e quelli strutturalmente in perdita confluiscono nello stesso bilancio aggregato dell’ASL (che comprende anche altre attività: residenziali, territoriali, di prevenzione ecc). Le perdite complessive di gestione degli ospedali vengono normalmente ripianate attraverso il finanziamento pubblico complessivo riconosciuto alle Aziende Sanitarie Locali.
Questo corto circuito gestionale fa sì che la misurazione del valore economico dell’ospedale diventi un puro esercizio burocratico, sganciato dalla realtà economico-finanziaria dello stesso.
Si è determinata di conseguenza una situazione del tutto paradossale: gli ospedali pubblici a diretta gestione delle ASL sono tenuti a tutt’oggi, per legge, a riprodurre per ogni ricovero le “Schede Di Dimissione Ospedaliera” che determinano i cosiddetti DRG a cui è associata la tariffa di remunerazione. Il dato di produzione quindi esiste, ed è tracciato, ma manca la volontà e la trasparenza di collegare tale dato ad un conto economico riferibile al singolo ospedale in quanto tutto viene fatto confluire nel bilancio indistinto dell’ASL.
In conclusione il sistema possiede gli strumenti per misurare l’efficienza di ogni singolo ospedale, ma ha scelto di non renderlo visibile e di occultarlo.
L’illusione delle risorse.
All’interno del dibattito politico costantemente focalizzato sulla cronica e veritiera “scarsità di risorse” e sulla necessità di incrementare il Fondo Sanitario Nazionale, i dati macroeconomici svelano una situazione più preoccupante: l’efficienza produttiva.
Se prendiamo in esame l’andamento delle risorse consumate dall’assistenza ospedaliera delle strutture pubbliche con la produttività espressa in termini di ricoveri dalle stesse, appare il seguente quadro:
anno | n. ricoveri strutture pubbliche a livello nazionale | conti economici consolidati nazionali produttori non market. In mln di € |
2019 | 5.971.882 | 37.540 |
2020 | 4.674.480 | 41.030 |
2021 | 4.962.419 | 42.344 |
2022 | 5.230.141 | 43.862 |
2023 | 5.468.845 | 44.234 |
2024 | 5.543.138 | 46.474 |
Fonte dati: n. dei ricoveri delle strutture pubbliche da rapporto SDO ministeriale. Conti economici consolidati nazionali da banca dati ISTAT
Gli indicatori macroeconomici sopra riportati segnalano che:
Nel 2024 non risulta ancora recuperata la produttività in termini di n. di ricoveri rispetto al periodo precovid (2019).
Nel 2024 le risorse destinate all’assistenza ospedaliera delle strutture pubbliche risultano incrementate del 23,80% rispetto al periodo precovid (2019)
Il bilancio finale di questa traiettoria economica ci porta a constatare come dal benchmark pre-Covid e fino al 2024, lo Stato abbia speso nelle strutture pubbliche 9 miliardi di euro in più (+23,8%) per erogare oltre 428.000 ricoveri in meno (-7,1%).
Si precisa inoltre che, nel periodo, le tariffe di riferimento non hanno subìto alcuna variazione.
Il muro della trasparenza: il caso Emilia Romagna
Non è una supposizione. È un fatto documentato, e recente. Una consigliera regionale di opposizione dell’Emilia Romagna ha presentato istanza di accesso agli atti per ottenere il conto economico di quattro stabilimenti ospedalieri: l'Ospedale Maggiore "C.A. Pizzardi" e l'Ospedale Civile di Bentivoglio (AUSL di Bologna), l'Arcispedale Santa Maria Nuova e l'ospedale "E. Franchini" di Montecchio (AUSL di Reggio Emilia). Le è stato risposto con questa esplicita motivazione burocratica:
"…si evidenzia che non è possibile fornire un conto economico specifico dei singoli stabilimenti ospedalieri che presupporrebbe l'attribuzione della quota parte dei ricavi, del finanziamento e più in generale del valore della produzione (che per definizione sono attribuibili a livello aziendale) ai singoli stabilimenti ospedalieri."
Il dato oggettivo è evidente: l’amministrazione dichiara di non poter esibire il conto economico del singolo ospedale.
Sorge spontaneo domandarsi come possono verificare l’efficienza o meno delle strutture cittadini, ricercatori e consiglieri regionali? Quali strumenti di miglioramento possono essere individuati se non vi è conoscenza esterna delle criticità? Quale confronto può essere fatto tra diverse strutture se i dati rimangono sconosciuti? La politica come può esprimere le scelte programmatiche senza questa informazione?
Questa impossibilità di controllo e di verifica va ad alimentare il problema della trasparenza.
Non si tratta, chiaramente, di un caso isolato. Il meccanismo sopra descritto rappresenta un problema nazionale, in cui la trasparenza è assente in quanto costi e ricavi vengono annacquati e conglobati nei bilanci di intere ASL che non danno facoltà di conoscere realmente l’efficienza della componente più rilevante: gli ospedali pubblici.
Salute e responsabilità non sono concetti incompatibili
L'articolo 32 della Costituzione definisce la tutela della salute come "fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività". È l'unico diritto qualificato espressamente come "fondamentale" e conseguentemente iscritto tra i diritti inviolabili della persona.
Questa centralità costituzionale, tuttavia, non dovrebbe comportare l'esclusione della sanità da ogni valutazione economica.
Al contrario.
Proprio perché il diritto alla salute viene garantito attraverso la fiscalità generale pagata da cittadini e imprese, l'impiego delle risorse pubbliche dovrebbe essere il più possibile conoscibile, verificabile, misurabile e confrontabile.
Trasparenza non significa privatizzare.
Trasparenza significa aumentare i diritti di conoscenza per tutti.
Trasparenza significa migliorare la qualità.
Trasparenza significa responsabilità.
Nessuno vuole trasformare un ospedale in un'azienda orientata al profitto. Sapere quanto costa produrre una prestazione, confrontare l’efficienza di strutture analoghe o valutare i risultati di gestione non mette a rischio il Servizio Sanitario Nazionale: lo mette semmai nelle condizioni di difendersi.
È l’opacità, la non trasparenza a rappresentare il vero pericolo – perché rende invisibili tanto gli sprechi e le inefficienze, quanto le eccellenze e le buone pratiche, trattandoli allo stesso modo.
Il dibattito che manca
La sanità rappresenta la principale voce di spesa dei bilanci regionali. Come anticipato, nel 2026 la spesa sanitaria si dirige verso i 150 miliardi di euro.
Eppure manca un confronto pubblico sulla misurazione delle performance economiche dei singoli ospedali.
Perché?
È sufficiente accontentarsi di avere un bilancio complessivo dell’ASL senza poter conoscere i bilanci dei singoli ospedali, rinunciando a qualsiasi forma di analisi riferita ai singoli stabilimenti ospedalieri?
Le moderne tecniche di controllo di gestione consentono realmente solo questo livello di aggregato di analisi?
Oppure è possibile costruire sistemi informativi più dettagliati, capaci di attribuire costi, ricavi e risultati economici anche ai singoli ospedali?
Siamo arrivati al paradosso che lo Stato spende molto di più per l’assistenza ospedaliera, ma produce meno ricoveri. Tuttavia l’assenza di trasparenza nei bilanci dei singoli ospedali non permette di verificare dove si annidino le criticità. Neppure i consiglieri regionali sembrano avere risposte concrete.
Conoscere quanto costa una prestazione e confrontare strutture analoghe non mette in pericolo il sistema pubblico, ma lo pone nelle condizioni di migliorarsi e rafforzarsi.
L’opacità è il vero pericolo, perché tratta allo stesso modo sprechi ed eccellenze.
Il diritto alla salute è fondamentale. Altrettanto lo è il diritto dei contribuenti di sapere come sono impiegate le risorse per garantire quel diritto. Per cambiare la sanità oltre che chiedere quanti soldi stanziare bisogna iniziare a sapere come vengono spesi.
Sono domande che meritano risposte.
Forse è arrivato il momento di aprire davvero questo vaso di Pandora.
